code postal ...................... Ville .....................................................................................................
Tél : ............................................................... Mobil : ........................................................ Fax...............................................................
Participera
seul
accompagné
à la 55eme Semaine de Rhumatologie (31 mars, 1er Avril et 2 avril 2010)
DROITS D'INSCRIPTION
3 jours
150 €
2 jours
120 €
Inscription gratuite pour les Internes et Chefs de Clinique sur attestation justificative de Service
DÉJEUNER DE TRAVAIL DU 1er AVRIL (participant uniquement)
Participera au déjeuner
OUI
NON
DINER OFFICIEL du 1 er AVRIL
participera au diner
OUI
NON
Un chèque de caution de 50 euros, non encaissé, est demandé à chaque congressiste. Il sera restitué lors du congrès à la confirmation de participation.
Accompagné
OUI
NON
Participation par personne accompagnante
50 €uros
TOTAL =
€uros
Par chèque bancaire :
libellé à l'ordre de "Semaine de Rhumatologie"
Par CCP :
libellé à l'ordre de "Semaine de Rhumatologie"
Les personnes accompagnantes n'ont pas de droits d'inscription à régler
Le : ..........................................................................
à ...................................................................................
Inscription
seul